普通感冒

鼻病毒

鼻咽部卡他，鼻塞、流涕，打喷嚏，伴咽痛，多无发热

鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部充血水肿

急性鼻窦炎

抗病毒、对症

急性咽炎

鼻病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合孢病毒

咽部发痒、咽痛、灼热感，伴发热、乏力

咽部充血、水肿，颌下淋巴结肿大

中耳炎、气管-支气管炎

抗病毒、对症

急性喉炎

鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒

声音嘶哑、说话困难，咽痛，可伴发热

喉部充血、水肿，局部淋巴结肿大

中耳炎、气管-支气管炎

抗病毒、对症

疱疹性咽峡炎

柯萨奇病毒A

多见于儿童，咽痛明显，伴发热

咽充血，软腭、腭垂、咽和扁桃体有灰白色疱疹、溃疡

中耳炎、气管-支气管炎、病毒性心肌炎

抗病毒、对症

咽结膜炎

腺病毒、柯萨奇病毒

咽痛、畏光、流泪、发热

咽、结膜充血

中耳炎、气管-支气管炎、病毒性心肌炎

抗病毒、对症

咽-扁桃体炎

溶血性链球菌

咽痛明显，伴畏寒、发热，体温在39℃以上

咽部充血，扁桃体充血肿大，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大

肾小球肾炎、风湿热

抗炎、对症

2021

09-21

舒适度减弱：与咽充血、水肿导致咽痛、发热有关

患者*病人无咽痛、发热，无乏力、全身酸痛

1.休息与活动:卧床休息，减少活动

2.饮食护理：清淡、易消化、高蛋白、高热量、高维生素的饮食，多喝热水

3.口腔护理：多漱口，保持口腔清洁

4.用药护理：扁桃体炎首选青霉素，也可选用头孢类、大环内酯类抗生素；其他类型酌情选用抗病毒药（利巴韦林、奥司他韦等）；对症处理如体温升高时除物理降温外，在高于39.0℃以上时给与扑热息痛等降温药。

5.病情观察：注意观察有无并发症出现

患者无咽痛，体温正常，熟悉日常生活注意事项

日期：

签名：

清理呼吸道无效:与支气管黏膜水肿、 分泌物增多、痰液黏稠有关

患者*能够有效咳出痰液，咳嗽或咳痰后呼吸平稳，呼吸道通畅

1.遵医嘱正确留取痰标本进行痰检

2.观察患者咳嗽的性质，痰液的颜色、量、性质和气味

3.指导并鼓励病人有效地咳痰，必要时给与雾化吸入和胸部叩击排痰

4.保持病室空气清新，温度保持在18～22℃，湿度在50%～70%，避免烟雾及灰尘的刺激，吸烟者劝其戒烟

5.鼓励病人多饮水（2500～3000ml）以维持病人足够的液体入量，稀释痰液

6.遵医嘱给药，给与抗生素、化痰止咳药物，观察药物疗效

患者能有效地将痰咳出，保持呼吸道通畅，掌握了有效的排痰技巧

日期：

签名：

体温过高：与呼吸道感染有关

患者*体温降至正常范围，体温升高时能给予及时处理

1.休息与环境：高热期卧床休息

2.饮食：给予清淡易消化的高热量、高蛋白质、维生素的流质或半流质食物，鼓励病人多饮水

3.病室环境：保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30min，保持室温在18～22℃，湿度50%～70%

4.保持口腔、皮肤清洁：鼓励多漱口，及时更换衣物

5.保暖与降温：寒战时注意保暖，尽量给予物理降温，体温超过39.0℃以上时可适当给予退热药，降温后0.5h测量体温，并记录于体温单上

6.遵医嘱给予抗感染、对症处理

7.病情观察：定时测量体温，监测生命体征变化，指导病人及家属识别并及时报告体温异常的早期表现和体征

患者体温升高得到了及时处理

日期：

签名：

知识缺乏：缺乏急性呼吸道感染防治的相关知识

患者*能够了解急性呼吸道感染防治的相关知识

1.疾病知识教育：给患者介绍疾病的病因、发病机制、临床表现和治疗护理要点，使患者对疾病的相关知识有所了解

2.避免诱因：避免各种诱因，重点避免呼吸道感染、刺激性烟雾、寒冷等诱因

3.做好疾病预防：防止交叉感染、加强营养和锻炼提高免疫力

患者能够说出急性呼吸道感染防治的相关预防保健知识

日期：

签名：

1

★舒适度减弱：与咽充血、水肿导致咽痛、发热有关

4

护理目标：患者*病人无咽痛、发热，无乏力、全身酸痛，主观感觉良好

4

护理措施：

1.休息与活动:卧床休息，减少活动

2

2.饮食护理：清淡、易消化、高蛋白、高热量、高维生素的饮食，多喝热水

4

3.口腔护理：多漱口，保持口腔清洁

2

4.用药护理：扁桃体炎首选青霉素，也可选用头孢类、大环内酯类抗生素；其他类型酌情选用抗病毒药（利巴韦林、奥司他韦等）；对症处理如体温升高时除物理降温外，在高于39.0℃以上时给与扑热息痛等降温药。

8

5.病情观察：注意观察有无并发症出现

2

2

清理呼吸道无效:支气管黏膜水肿、 分泌物增多、痰液黏稠、无效咳嗽有关

4

护理目标：患者*能够有效咳出痰液，咳嗽或咳痰后呼吸平稳，呼吸道通畅

4

护理措施：

1.遵医嘱正确留取痰标本进行痰检

2

2.观察患者咳嗽的性质，痰液的色、量、性质和气味，注意有无咯血

2

3.指导病人有效地咳痰，给与雾化吸入和胸部叩击排痰

4

4.保持病室空气清新，温度保持在18～22℃，湿度在50%～70%

4

5.鼓励病人多饮水以维持病人足够的液体入量（2500～3000ml）

4

6.遵医嘱给药，给与抗生素、化痰止咳药物，观察药物疗效

4

3

体温过高：与呼吸道感染有关

4

护理目标：患者*体温降至正常范围，体温升高时能给予及时处理

4

护理措施：

1.休息与环境：高热期卧床休息

2

2.饮食：给予清淡易消化的高热量、高蛋白质、维生素的流质或半流质食物，鼓励病人多饮水

2

3.病室环境：保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30min，保持室温在18～22℃，湿度50%～70%

4

4.保持口腔、皮肤清洁：鼓励多漱口，及时更换衣物

4

5.保暖与降温：寒战时注意保暖，尽量给予物理降温，体温超过39.0℃以上时可适当给予退热药，降温后0.5h测量体温，并记录于体温单上

4

6.遵医嘱给予抗感染、对症处理

2

7.病情观察：定时测量体温，监测生命体征变化，指导病人及家属识别并及时报告体温异常的早期表现和体征

2

4

知识缺乏：缺乏急性呼吸道感染防治的相关知识

4

护理目标：患者*能够了解急性呼吸道感染防治的相关知识

4

护理措施：

1.疾病知识教育：给患者介绍疾病的病因、发病机制、临床表现和治疗护理要点，使患者对疾病的相关知识有所了解

3

2.避免诱因：避免各种诱因，重点避免呼吸道感染、刺激性烟雾、寒冷等诱因

4

3.做好疾病预防：防止交叉感染、加强营养和锻炼提高免疫力

3

自我评价

学习效果及不足：

100分

2021-07-29

10：00

体温过高：与肺部感染有关

病人体温不超过37.5℃，超过能及时给与处理。

1.休息与环境：高热期卧床休息，胸痛病人尽量采取患侧卧位。

2.饮食：给予清淡易消化的高热量、高蛋白质、维生素的流质或半流质食物，如肉丝面等。鼓励病人多饮水，每日不少于3000ml。

3.病室环境：保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30min，保持室温在18-22℃，湿度50%-70%。

4.保持口腔、皮肤清洁：鼓励多漱口，及时更换衣物。

5.保暖与降温：寒战时注意保暖，给与适宜的降温措施，物理降温后0.5h测量体温，并记录于体温单上。

6.遵医嘱给抗生素：首选青霉素。

7.病情观察：定时测量体温，监测生命体征变化，指导病人及家属识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。

病人体温升高得到了及时处理。

日期：

签名：

清理呼吸道无效:与肺部炎症、痰液黏稠、咳嗽无力有关

病人咳嗽或咳痰后呼吸平稳，呼吸道通畅。

病人掌握有效的排痰技巧。

1.遵医嘱正确留取痰标本进行痰检。

2.观察病人咳嗽的性质，痰液的颜色、量、性质和气味。并注意有无咯血。

3.指导并鼓励病人有效地咳痰，必要时给与雾化吸入和胸部叩击排痰。

4.保持病室空气清新，温度保持在18～22℃，湿度在50%～70%，避免烟雾及灰尘的刺激，吸烟者劝其戒烟。

5.鼓励病人多饮水以维持病人足够的液体入量，稀释痰液。

6.遵医嘱给药，给与抗生素、化痰止咳药物，观察药物疗效。

病人能有效地将痰咳出，保持呼吸道通畅。

病人掌握了有效的排痰技巧。

日期：

签名：

气体交换受损：与肺组织炎症导致呼吸面积减少有关

呼吸状态改善

1.评估病人呼吸频率、节律、型态、深度、有无呼吸困难，有无皮肤色泽和意识状态改变。检测血白细胞总数和分类计数、动脉血气分析值，注意有无异常改变。

2.保持病室温湿度适宜，避免病人受凉。

3.床头抬高30。加强翻身拍背q2h，口腔护理每天4次。

4.及时监测生命体征的变化，注意SaO₂的变化。

5.有效氧气吸入，必要时气管插管。

病人呼吸逐渐平稳。

日期：

签名：

1

体温过高：与感染有关

1

护理目标：体温降至正常

1

护理措施：休息与卧位：半卧位休息

1

多饮水：大于3000ml/d

1

用药护理：遵医嘱使用抗生素

2

降温：物理降温结合化学降温

2

病情观察：体温升高征兆及护理效果

1

2

清理呼吸道无效:与肺部炎症、痰液粘稠、年老体弱有关

1

护理目标：病人能有效咳痰

1

护理措施：

鼓励病人有效咳嗽，雾化吸入、吸氧及多饮水，促进痰液排出

3

用药护理：遵医嘱静脉应用抗生素及止咳化痰药物

1

3

气体交换受损：与肺组织炎症导致呼吸面积减少有关

1

护理目标：呼吸平稳，呼吸困难减轻或消失

1

护理措施：

胸部叩击结合有效咳嗽，化痰止咳，抗感染，保持呼吸道通畅，必要时吸氧

3

合计

20分

分值

得分

操作前准备

（10）

护士

仪容仪表着装符合职业要求，洗手、剪指甲、戴口罩

穿好衣帽，修剪指甲，洗手，带好口罩

2

病人

了解物理降温的目的，愿意合作，有安全感

2

用物

快速手消毒液、治疗碗内盛32℃左右30%～50%乙醇200～300ml、小毛巾或纱布2块、大毛巾、冰袋、热水袋及套、便器、必要时可备衣裤一套、备屏风

严格查对制度，并及时进行手卫生消毒，按照要求正确摆放物品

4

环境

适宜温度，光线充足，防止受凉

关闭门窗，调节光线、温度

2

评估

（10）

评估

核对

1.床尾卡：床号、姓名、住院号

2.腕带：床号、姓名、住院号

3.盲问信息：床号、姓名

您好，我是您的责任护士XXX，您今天的护理由我来完成，能告诉我您的床号、姓名和年龄吗？让我看看您的手腕带好吗？

1.站在床位核对床尾卡信息

2.到床旁与患者沟通盲问候

3.核对腕带信息，无误方可

2

病人

1.询问、了解病人身体状况。

2.了解病人局部组织状态，皮肤情况。

3.向病人解释，取得病人配合。

1.请问您早上几点吃的饭啊？

2.接下来，我们准备给您进行乙醇拭浴，好吗？乙醇拭浴就是通过酒精的蒸发作用将您的热量带走，把温度降下来，同时在您的头部放置一个冰袋，进行头部降温，防止脑水肿，降低脑细胞代谢，减少耗氧，保护脑细胞，足底给您放一个热水袋，让血管扩张，流到下肢血液多，减轻脑充血。您理解了吗？

3.你去大小便吗？您这个卧位舒适吗？您先休息，我去准备用物。

1.告知患者的目的、时间并解释方法，取得合作。

2.检查身体皮肤完整性。

3.询问患者排便和体位需求

2

用物

1.快速手消毒液

2.医嘱执行单

3.干净的病员服及床单被套（备用）

4.所有用品摆放正确、美观

治疗车上层：

医嘱单、快速手消毒液、治疗盘内备大浴巾、小毛巾、热水袋及布袋、冰袋及布套。治疗盘外备小盆（内盛30℃左右25%～35%乙醇200～300ml）。

治疗车下层：

生活垃圾桶、医疗废物桶、医用废物收集袋、生活废物收集袋、便盆及便盆巾

严格查对制度，并及时进行手卫生消毒。用品摆放合理、美观

4

环境

安静、整洁、光线充足、温度适宜、安全

观察环境后说明环境符合要求

2

实施

（70）

实施

（70）

核对解释

1.携用物至床旁，再次核对床号、姓名、住院号，说明目的，取得合作

2.再次观察皮肤完整性。

3.核对医嘱及病人后，进行环境准备，关闭门窗，保证室内温度适宜，为病人进行遮挡。

1.您好，您能再次告诉我您的床号、姓名和年龄吗？让我看看您的手腕带好吗？

2.我待会为您进行乙醇拭浴可能要暴露一下皮肤，如果您有不舒服，请及时告诉我。

1.站在床位核对床尾卡信息

2.到床旁与患者沟通盲问

3.核对腕带信息

5

松被脱衣

注意保暖，保护病人自尊，尽量减少暴露

我帮您把上衣脱掉，等会方便操作，因为还要擦拭下肢，所以要把裤子松紧带解开，暴露大腿根，您如果冷的话及时告诉我。

用屏风遮挡病人，松开盖被，脱去上衣，松解裤带

5

安置冰袋

冰袋放置位置正确，布套包裹减少对病人刺激

为了更好地降温，给您头部放一个冰袋，还可以防止我给您擦拭时头部充血引起头痛。

冰袋用布套包裹置于额部

5

置热水袋

热水袋放置位置正确，布袋包裹防止烫伤发生，同时减少热量散失过快

为了防止擦拭过程中头部充血引起头痛，在脚底给您放一个热水袋，如果您有什么不舒服及时告诉我。

热水袋用布袋包裹置于足底部

5

拍拭上肢

1.每拍拭一个部位更换一次毛巾，以维持拭浴温度。

2.拭浴时在大血管处，如腋窝、肘窝和手心可稍用力拍拭，适当延长拍拭时间，促进散热。

3.每侧上肢各擦3分钟。

1.现在开始给您擦浴了，先给您擦拭左上肢，您抬一下胳膊，给您垫一个浴巾，下面给您擦了，这个力量可以吗，如果不舒服的话给我说

2.左上肢给您擦好了，再给您擦右上肢，有什么不舒服吗

1.病人脱去上衣，露出一上肢，下垫大毛巾，将拧至半干的小毛巾缠在手上成手套式，以离心方向进行拍拭，2块小毛巾交替使用。

2.自颈部（侧面）沿上臂外侧擦至手背；自侧胸部经腋窝沿上臂内侧至手心。

3.用大毛巾擦干皮肤，以同法拍拭另一上肢。

15

拍拭背部

1.按左、中、右，肩、背、臀顺序进行。

2.全背共擦3分钟

1.上肢擦好了，下面给您擦一下背部，来我帮您往右侧翻身，给您垫一个浴巾，这个力量可以吗，如果不舒服的话给我说

2.给您擦好了，来帮您躺平

协助病人翻身侧卧，背向护士，下垫大毛巾，分左、中、右三部拍拭背部（自颈下至臀部），再用大毛巾擦干，协助患者穿衣。

10

拍拭下肢

1.拭浴腹股沟、腘窝时可稍用力拍拭，适当延长拍拭时间，促进散热。

2.每侧下肢擦3分钟。

1.上肢擦好了，下面给您擦一下背部，来我帮您往右侧翻身，给您垫一个浴巾，这个力量可以吗，如果不舒服的话给我说

2.给您擦好了，来帮您躺平

1.穿好上衣，协助病人置于仰卧位，脱去裤子，露出一侧下肢

2.垫大毛巾，自髋部沿大腿外侧擦至足背，自腹股沟经腿内侧拍至踝部，自股下经腘窝擦至足跟

3.擦干皮肤，以同法拍拭另一下肢。

4.穿好裤子，撤去热水袋。

15

整理用物

1.整理床单元，感谢合作

2.正确指导病人在高热期间采取正确的通风散热方法，避免捂盖

因为您体温比较高，您不要盖的被子太厚、太久，那样不利于散热，多喝水最好喝热水，出汗之后您的体温就会下降，您这样躺着还舒服吗？你还有什么需要吗？您要多休息，非常感谢您的配合，祝您早日康复。

1.协助患者取舒服体位

2.询问患者需要，感谢患者配合

3

清理治疗用物，分类放置，洗手，及时向医生报告结果

按照《消毒技术规范》和《医疗废物管理条例》做相应处理

1.洗手

2.及时向医生报告结果

2

观察记录

评估效果

您感觉怎么样？头痛好点吗？

关注患者的自觉症状

2

洗手记录

1.洗手

2.记录：①在治疗单上打钩，记录时间，签全名；②在记录单上记录擦拭时间，患者自觉症状，签全名；③如系危重患者，在危重护理记录单上按要求记录

3.观察记录：观察局部皮肤变化，30分钟后测量体温并记录在体温单

3

评

价

(10)

操作技术

操作熟练，动作轻柔，方法正确，程序规范，关爱患者，安全意识强

4

护患沟通

态度和蔼，语言亲切，通俗易懂，告知目的，取得合作，明确乙醇拭浴的操作要点

2

综合质量

评估准确，仪态大方，沟通良好，操作熟练，思维缜密，应变能力强，职业气质良好

2

操作时间

20min完成

2

自我评价

学习效果及不足：

100

分值

得分

操作前准备

（10）

护士

仪容仪表着装符合职业要求，洗手、剪指甲、戴口罩，携带病历夹、听诊器到床旁

穿好衣帽，修剪指甲，洗手，带好口罩

2

病人

了解排痰的目的，愿意合作，有安全感

2

用物

快速手消毒液、痰杯、漱口水、漱口杯、纱布、面巾纸、靠背垫、一次性小单、病历夹（里面有长期医嘱单、临时医嘱单、体温单）

严格查对制度，并及时进行手卫生消毒，按照要求正确摆放物品

4

环境

适宜温度，光线充足，防止受凉

关闭门窗，调节光线、温度

2

评估

（10）

评估

核对

1.床尾卡：床号、姓名、住院号

2.腕带：床号、姓名、住院号

3.盲问信息：床号、姓名

您好，我是您的责任护士XXX，您今天的护理由我来完成，能告诉我您的床号、姓名和年龄吗？让我看看您的手腕带好吗？

1.站在床位核对床尾卡信息

2.到床旁与患者沟通盲问候

3.核对腕带信息，无误方可

2

病人

1.了解患者的病情、意识状态、咳痰能力、影响咳痰的因素、合作能力。

2.患者肢体活动能力、心功能状况，有无手术、引流管、骨折和牵引等。

3.呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位。

4.评估肺部呼吸音情况。

5.进餐时间。

6.解释操作目的，取得患者配合

1.您已经住院两天了，经过治疗发现你目前痰量仍较多，还是黄脓痰，排痰还不太通畅，我看了您的胸片，右上肺有感染，下面我来给你听听肺里面有没有啰音，好吗？

2.经听诊您右上肺还有一些痰，为更好地排痰，我等会给您做一下胸部叩击和有效咳嗽，主要是想让您的痰液更好地排出，请您配合我好吗？这个操作大概需要10分钟左右，您现在需要我协助您去厕所吗？

3.您早饭几点吃的？

4.那您先休息，我去准备东西，马上就来。

1.告知患者排痰的目的、时间并解释方法，取得合作。

2.检查身体皮肤完整性。

3.听诊时注意教给病人吸气、呼气，听诊顺序：左右，

上下

4.询问患者排便和体位需求

2

用物

1.快速手消毒液

2.医嘱执行单

3.所有用品摆放正确、美观

治疗车上层：

医嘱单、快速手消毒液、治疗盘内备痰杯、漱口水、漱口杯、纱布、面巾纸，治疗盘外备靠背垫、一次性小单。

治疗车下层：

生活垃圾桶、医疗废物桶、医用废物收集袋、生活废物收集袋

严格查对制度，并及时进行手卫生消毒。用品摆放合理、美观

4

环境

安静、整洁、光线充足、温度适宜、安全

观察环境后说明环境符合要求

2

实施

（70）

实施

（70）

核对

解释

1.携用物至床旁，再次核对床号、姓名、住院号，说明目的，取得合作

2.再次观察皮肤完整性。

3.核对医嘱及病人后，进行环境准备，关闭门窗，保证室内温度适宜，为病人进行遮挡。

1.您好，您能再次告诉我您的床号、姓名和年龄吗？让我看看您的手腕带好吗？

2.我待会为您进行胸部叩击，我现在帮您翻身，希望您配合一下。如果您有不舒服，请及时告诉我。

1.站在床位核对床尾卡信息

2.到床旁与患者沟通盲问

3.核对腕带信息

7

体位

注意保暖，保护病人自尊，尽量减少暴露

来您坐起来，这样可以吗

松开盖被，帮助病人保持坐位或半卧位

3

指导

有效

咳嗽

咳嗽时要短促有力

1.我先教您一下咳痰的方法，先深吸气，屏住气3-5秒，连续咳嗽2-3次，然后停止咳嗽，缩唇慢慢将气尽量呼出。连做2-3次。

2.来咱们一起做。

3.咳嗽后再次听诊肺部，仍有大量痰鸣音。

4.您现在肺里还有痰，下面我帮您拍拍，这样痰更容易咳出来，请您配合我好吗。

指导患者缓慢深呼吸数次后，深吸气至膈肌完全下降，屏气数秒，然后进行2-3声短促有力的咳嗽，使痰到咽部附近，再用力咳嗽将痰排出

10

胸部

叩击

体位

侧卧位

该病人适宜采取左侧卧位

来往左侧翻身，我在右后背给你垫个枕头，这样你会舒服一些

左侧卧位利于痰的排出

3

时间

确认是否餐前30min或餐后2h

请问您早上是七点吃的饭对吧，现在是十点，比较适合操作，请您不用担心

利于排痰时防止发生食物返流发生窒息危险

2

手法

五指并拢，手心微弯，呈空心拳，腕部放松，迅速且有规律地叩击患者背部

叩击产生振动，促进痰液排出，空心拳可减少对肺的冲击力

5

顺序

1.从肺底由下至上、由外至内，快速有节奏地叩击，背部从第十肋间隙、胸部从第六肋间隙开始向上叩击至肩部

2.注意避开乳房、心脏和骨突（脊椎、胸骨、肩胛骨）部位，力度适宜

3.边拍边鼓励患者咳嗽，每侧肺叶反复叩击1～3min。

1.这样拍疼不疼？那就这样拍了。

2.我给您拍时您可以咳嗽，这样可以尽快把痰咳出去。

3.您有什么不舒服吗？

由下至上、由外至内顺序目的将痰液逐渐推向支气管处，利于排痰

15

继续

指导

有效

咳嗽

将一次性治疗巾铺在头下

纸巾拿着，等会咳嗽时用纸巾护嘴。来，开始，做深吸气，屏气，咳嗽2-3次，

完成最后的痰液排出，保持呼吸道通畅

15

护士将一次性杯子接痰，给以漱口水漱口，用弯盘接痰，病人用纸拭嘴

来，将漱口水吐在弯盘里。现在感觉怎么样？来我帮您听一下，看好些吗

病人继续采取左侧卧位，连续有效咳嗽5分钟，边咳边吐痰；注意观察患者有无面色苍白、发绀、心悸、呼吸困难等情况，

您现在难受吗？心慌吗？

护士用听诊器听取肺部呼吸音，重点右上肺

边听诊边让病人吸气、呼气

如痰鸣音消失

效果不错

整理

用物

1.整理床单元，感谢合作

2.继续置患者左侧卧位，同时将一次性纸巾撤下放至黄色垃圾袋，后背垫一枕头，

你这样还舒服吗?请问您还有什么需要吗？呼叫器给你放床头了，有什么事及时叫我，我会随时来看您的。平时可多喝些温开水，这样可以稀释痰液，痰液就好咳出，也可以按照我教给您的方法做

1.协助患者取舒服体位

2.询问患者需要，感谢患者配合

3

清理治疗用物，分类放置，洗手，及时向医生报告结果

1.洗手

2.及时向医生报告结果

2

观察

记录

评估效果

您感觉怎么样？呼吸是不是通畅一些了？

关注患者的自觉症状

2

洗手记录

1.洗手

2.记录：①在治疗单上打钩，记录时间，签全名；②在记录单上记录擦拭时间，患者自觉症状，签全名；③如系危重患者，在危重护理记录单上按要求记录

3

评

价

(10)

操作

技术

操作熟练，动作轻柔，方法正确，程序规范，关爱患者，安全意识强

4

护患

沟通

态度和蔼，语言亲切，通俗易懂，告知目的，取得合作，明确胸部叩击和有效咳嗽的操作要点

2

综合

质量

评估准确，仪态大方，沟通良好，操作熟练，思维缜密，应变能力强，职业气质良好

2

操作

时间

15min完成

2

自我评价

学习

效果

及不足

100

1

注意观察和询问病人的感受

1

2

示范或讲解时语速适中，表述清晰明了

1

3

不用医学名词或术语提问，如果使用术语，立即向病人解释

2

4

不出现难堪的停顿

1

5

话语温柔、有耐心，适时与病人沟通交流

2

6

衣帽整洁、表情自然、大方得体

1

7

和蔼亲切，关心、尊重病人

1

8

注重保护病人隐私

1

合计

10

SP签字：

2021

08-30

低效性呼吸型态：与支气管痉挛、充血、水肿有关

患者*病人维持最佳呼吸型态，呼吸平稳，无哮鸣音，主观感觉良好

1.环境与体位:安静、舒适、清洁、空气流通、 温湿度适宜;避免接触变应原（避免花草、地毯、皮毛、烟及尘埃飞扬）；保持端坐位

2.饮食护理：清淡、易消化、高蛋白、高热量、高维生素的饮食，禁食过敏食物（避免食用鱼、虾、蛋等食物）

3.病情观察：每隔10～30分钟测量呼吸、脉搏、血压一次。保持呼吸道通畅严密观察有无呼衰

4.吸氧：流量2～4L/min,浓度不超过40%

5.用药护理：支气管舒张药、抗炎药，护理要点常用药物使用方法、副反应观察，气雾剂使用指导。详细指导如下：

（1）应用支气管解痉药物

①ß2受体激动药：沙丁胺醇（舒喘灵）为轻度哮喘的首选药，平喘效果迅速，可口服制剂或气雾剂吸入，不良反应有心动过速，首选吸入法。

②茶碱类：常用氨茶碱。本药有较强的碱性，局部刺激性强，不宜肌内注射。静脉用药速度不宜过快，会引起胃肠道反应；头晕、心悸、心律失常、血压剧降心脏毒性反应，严重者可致心搏骤停。急性心肌梗死及血压降低者禁用。

③抗胆碱药物：主要抑制分布于气道平滑肌的迷走神经释放乙酰胆碱，使平滑肌松弛，如异丙基阿托品雾化吸入。

（2）抗炎药物

①糖皮质激素：控制气道炎症最有效，也是目前控制哮喘最有效的抗炎药物。最常用吸入。吸入后要漱口、洗脸，防止发生口部真菌感染。。

②色甘酸钠：可稳定肥大细胞膜，对预防运动和过敏诱发的哮喘最有效。

用药指导：先吸支气管扩张剂，再吸抗炎气雾剂

患者呼吸平稳，熟悉日常生活注意事项，能正确使用止喘药物

日期：

签名：

清理呼吸道无效:与支气管黏膜水肿、 分泌物增多、痰液黏稠、无效咳嗽有关

患者*能够有效咳出痰液，咳嗽或咳痰后呼吸平稳，呼吸道通畅

1.遵医嘱正确留取痰标本进行痰检

2.观察患者咳嗽的性质，痰液的颜色、量、性质和气味

3.指导并鼓励病人有效地咳痰，必要时给与雾化吸入和胸部叩击排痰

4.保持病室空气清新，温度保持在18～22℃，湿度在50%～70%，避免烟雾及灰尘的刺激，吸烟者劝其戒烟

5.鼓励病人多饮水（2500～3000ml）以维持病人足够的液体入量，稀释痰液

6.遵医嘱给药，给与抗生素、化痰止咳药物，观察药物疗效

患者能有效地将痰咳出，保持呼吸道通畅，掌握了有效的排痰技巧

日期：

签名：

体液不足：与呼吸急促或大量出汗使体液丢失

患者*不出现脱水征，表现为粘膜湿润，尿量>30ml/h。

1.评估患者皮肤弹性、尿量

2.制定补液计划，补充足够液体

3.温水擦浴，勤换衣服和床单，保持皮肤的清洁、干燥和舒适

4.及时监测生命体征的变化，同时注意尿量变化

患者血压、尿量正常，皮肤弹性良好

日期：

签名：

焦虑或恐惧：与呼吸困难反复发作，哮喘持续加重有关

患者*病人的焦虑或恐惧程度减轻，表现为合作、平静，感觉舒适

1.提供安全舒适的环境，减少刺激

2.陪伴患者，及时给予安慰、解释和支持

3.配合医生使用脱敏疗法，教会患者松弛和舒展的方法，如肌肉放松、深呼吸

等，增强患者的应对能力

4.做好患者和家属的相关知识宣教

患者情绪平稳，感觉良好

日期：

签名：

知识缺乏：缺乏支气管哮喘防治的相关知识

患者*能够了解支气管哮喘防治的相关知识

1.疾病知识教育：给患者介绍疾病的病因、发病机制、临床表现和治疗护理要点，使患者对疾病的相关知识有所了解

2.避免诱因：避免各种诱因，重点避免呼吸道感染、避免吸入物、饮食等诱因

3.多饮水，每日饮水2500～3000ml

4.要坚持长期规范治疗哮喘，不得自行停药

5.防止病情加重最有效措施是进行家庭氧疗

6.记哮喘日记，内容包括每日症状发作次数、所用药物、症状发作程度、吸氧时间及次数

7.指导患者正确使用定量吸入器

患者能够说出支气管哮喘防治的相关预防保健知识，掌握定量吸入器的使用方法。

日期：

签名：

1

★低效性呼吸型态：与支气管痉挛、充血、水肿有关

4

护理目标：患者*病人维持最佳呼吸型态，呼吸平稳，无哮鸣音，主观感觉良好

4

护理措施：

1环境与体位:安静、舒适、清洁、空气流通、 温湿度适宜;避免接触变应原（避免花草、地毯、皮毛、烟及尘埃飞扬）；保持端坐位

2

2.饮食护理： 清淡、易消化、高蛋白、高热量、高维生素的饮食，禁食过敏食物（避免食用鱼、虾、蛋等食物）

3

3.病情观察：每隔10～30分钟测量呼吸、脉搏、血压一次。保持呼吸道通畅严密观察有无呼衰

2

4.吸氧：流量2～4L/min,浓度不超过40%

2

5.用药护理：支气管舒张药、抗炎药，护理要点常用药物使用方法、副反应观察，气雾剂使用指导。止喘首选ß2受体激动药，抗炎首选糖皮质激素，预防首选色甘酸钠

6

2

清理呼吸道无效:支气管黏膜水肿、 分泌物增多、痰液黏稠、无效咳嗽有关

4

护理目标：患者*能够有效咳出痰液，咳嗽或咳痰后呼吸平稳，呼吸道通畅

4

护理措施：

1.遵医嘱正确留取痰标本进行痰检

2

2.观察患者咳嗽的性质，痰液的色、量、性质和气味，注意有无咯血

2

3.指导病人有效地咳痰，给与雾化吸入和胸部叩击排痰

3

4.保持病室空气清新，温度保持在18～22℃，湿度在50%～70%

2

5.鼓励病人多饮水以维持病人足够的液体入量（2500～3000ml）

2

6.遵医嘱给药，给与抗生素、化痰止咳药物，观察药物疗效

2

3

体液不足：与呼吸急促或大量出汗使体液丢失

4

护理目标：患者*不出现脱水征，表现为粘膜湿润，尿量>30ml/h

4

护理措施：

1.评估患者皮肤弹性、尿量

3

2.制定补液计划，补充足够液体

3

3.温水擦浴，勤换衣服和床单，保持皮肤的清洁、干燥和舒适

3

4.及时监测生命体征的变化，同时注意尿量变化

3

4

焦虑或恐惧：与呼吸困难反复发作，哮喘持续加重有关

4

护理目标：患者*病人的焦虑或恐惧程度减轻，表现为合作、平静，感觉舒适

4

护理措施：

1.提供安全舒适的环境，减少刺激等，增强患者的应对能力

3

2.陪伴患者，及时给予安慰、解释和支持

2

3.配合医生使用脱敏疗法，教会患者松弛和舒展的方法，如肌肉放松、深呼吸

3

4.做好患者和家属的相关知识宣教

2

5

★知识缺乏：缺乏支气管哮喘防治的相关知识

4

护理目标：患者*天内能够了解支气管哮喘防治的相关知识

4

护理措施：

1.疾病知识教育：给患者介绍疾病的病因、发病机制、临床表现和治疗护理要点，使患者对疾病的相关知识有所了解

2

2.避免诱因：避免各种诱因，重点避免呼吸道感染、避免吸入物、饮食等诱因

4

3.多饮水，每日饮水2500～3000ml

2

4.要坚持长期规范治疗哮喘，不得自行停药

2

5.防止病情加重最有效措施是进行家庭氧疗

2

6.记哮喘日记，内容包括每日症状发作次数、所用药物、症状发作程度、吸氧时间及次数

2

7.指导患者正确使用定量吸入器

2

自我评价

学习效果及不足：

100分

2021

06-16

气体交换受损：与气道阻塞、通气不足、呼吸肌劳损、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少等有关.

患者*呼吸状态改善。

1.休息与活动：嘱病人以卧床休息为主。2.体位：协助病人取半卧位、坐位或适当抬高床头，以缓解呼吸困难。

3.饮食：给予高蛋白、高热量、高维生素、高纤维素，易消化的饮食，为减少二氧化碳潴留，减轻呼吸困难，嘱病人避免过多的糖类、产气食物；少量多餐，多喝水。

4.遵医嘱吸氧：给予鼻导管持续低流量低浓度（1-2l/min,25%-29%）的给氧，每天持续15小时以上,夜间不能中断。保持鼻导管通畅，防止堵塞。

5.遵医嘱用药：合理应用抗生素、祛痰平喘等药物，观察药物疗效及不良反应。

6.呼吸功能锻炼：病情稳定后指导病人采取缩唇腹式呼吸，用鼻吸气，用口呼气，保持吸气与呼气时间比为1：2或3，吸气时腹部凸起来，呼吸时腹部凹下去，每次15-20min，每天2-3次。

7.病情观察：密切观察咳嗽咳痰、呼吸困难变化情况，监测动脉血气分析，判断病情变化。

8.心理护理：安慰患者，嘱不要随意调节氧流量。如体温下降不明显或热退后复升警惕肺脓肿，指导病人及家属识别并及时报告体温异常的早期表现和体征

患者呼吸逐渐平稳。

日期：

签名：

清理呼吸道无效：与支气管黏膜分泌物增多和痰液黏稠有关。

病人*痰液逐渐减少，并能够有效排痰。

1.环境：保持病室空气清新，温度保持在18～22℃，湿度在50%～70%，避免烟雾及灰尘的刺激，吸烟者劝其戒烟。

2.休息与体位：舒适卧位，痰液较多时可侧卧，防止痰液引起窒息。

3.补充水分：每天饮水1500ml以上，保证足够的水分有利于痰液稀释，建立静脉通道，遵医嘱及时、充分补液，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。

4.促进排痰：指导病人进行有效咳嗽，定时进行翻身叩背，遵医嘱应用化痰药物和雾化吸入。

5.保持口腔清洁：餐前及排痰后嗽口。

6.病情观察：观察痰液的色、性状和量，正确收集痰标本，及时送检

7.心理疏导

患者痰液减少，能有效咳出掌握了有效的排痰技巧。

日期：

签名：

活动无耐力：与呼吸功能受损导致的机体缺氧状态有关。

1.病人*能得到舒适的休息。

2.病人*活动耐力有所提高。

1.休息：保证病人充分的休息，尽量减少不必要的护理操作并保持病室环境的安静和舒适。

2.体位：采取舒适体位为原则，指导病人穿着宽松的衣服并避免盖被过厚而造成胸部压迫等加重不适。

3.制订活动计划：在保证充足睡眠的基础上，与病人协商并制定出日间的休息与活动计划，以不感觉疲乏为宜。

4.逐步提高活动耐力：如病情允许，可有计划地逐步增加每天活动量并鼓励病人尝试一些适宜的有氧运动，如室内走动、室外散步、快走、慢跑、太极拳、体操等，以逐步提高肺活量和活动耐力。

患者活动耐力有所提高。

日期：

签名：

知识缺乏：缺乏COPD防治知识。

患者*通过护士的健康指导对COPD的防治相关知识有所了解。

1.疾病知识教育：给患者介绍疾病的病因、临床表现和治疗护理要点，使患者对疾病的相关知识有所了解。

2.环境、休息与活动、营养：病室内注意开窗通风，温湿度适宜，嘱患者注意卧床休息，病情稳定后适当活动。进食高热量高蛋白高维生素易消化饮食。

3.坚持呼吸功能锻炼，家庭氧疗指导

4.避免诱因：戒烟限酒，避免受凉感冒、避免去人群拥挤的公共场所，避免吸入粉尘和刺激性气体等，若有不适及时就医。

患者对COPD的防治知识有所了解，能正确完成呼吸功能锻炼。

日期：

签名：

1

★气体交换受损：与气道阻塞、通气不足、分泌物过多等有关

6

护理目标：患者*天内呼吸状态改善。

4

护理措施：

1.休息与活动：嘱病人以卧床休息为主

2

2.体位：半卧位、坐位或适当抬高床头

4

3.饮食：避免过多糖类、产气食物；少量多餐，多喝水

4

4.遵医嘱给氧：低流量低浓度持续给氧

6

5.遵医嘱用药：合理用药，观察药物不良反应

4

6.呼吸功能锻炼：病情稳定后指导缩唇腹式呼吸

6

7.病情观察、心理护理

2

2

★清理呼吸道无效与支气管黏膜分泌物增多和痰液黏稠有关。

6

护理目标：病人在住院期间痰液逐渐减少，能够有效排痰。

4

护理措施：

1.环境、体位：保持合适的温湿度，舒适体位

4

2.补充水分：每天饮水1500ml以上，遵医嘱补液

4

3.促进排痰：指导有效咳嗽，定时翻身拍背

6

4.保持口腔清洁：餐前及排痰后嗽口

2

5.病情观察、心理疏导

2

3

活动无耐力：与呼吸功能受损导致的机体缺氧状态有关。

4

护理目标：住院期间病人能舒适休息，出院前活动耐力提高。

2

护理措施：

1.休息：保持病室安静，减少不必要的护理操作。

2

2.体位：舒适体位，着宽松衣服。

2

3.合理制订活动计划：制订活动计划以不感觉疲劳为宜。

2

4.逐步提高活动耐力：逐步增加有氧运动，增强抵抗力。

2

4

知识缺乏：缺乏COPD防治的相关知识。

4

护理目标：患者在住院期间通过护士的健康指导对COPD的治疗、预防、饮食等相关知识有所了解。

2

护理措施：

1.疾病知识教育：给患者介绍疾病的病因、临床表现和治疗护理要点，使患者对疾病的相关知识有所了解。

2

2.环境、休息与活动、营养：温湿度适宜、劳逸结合、保证营养

4

3.指导呼吸功能锻炼，家庭氧疗

4

4.避免诱因：戒烟限酒，避免受凉感冒，避免去人群拥挤的公共场所，避免吸入粉尘和刺激性气体等

4

自我评价

学习效果及不足：

100分

2021

06-16

气体交换受损：与气道阻塞、通气不足、呼吸肌劳损、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少等有关.

患者*呼吸状态改善。

1.休息与活动：嘱病人以卧床休息为主。2.体位：协助病人取半卧位、坐位或适当抬高床头，以缓解呼吸困难。

3.饮食：给予高蛋白、高热量、高维生素、高纤维素，易消化的饮食，为减少二氧化碳潴留，减轻呼吸困难，嘱病人避免过多的糖类、产气食物；少量多餐，多喝水。

4.遵医嘱吸氧：给予鼻导管持续低流量低浓度（1-2l/min,25%-29%）的给氧，每天持续15小时以上,夜间不能中断。保持鼻导管通畅，防止堵塞。

5.遵医嘱用药：合理应用抗生素、祛痰平喘等药物，观察药物疗效及不良反应。

6.呼吸功能锻炼：病情稳定后指导病人采取缩唇腹式呼吸，用鼻吸气，用口呼气，保持吸气与呼气时间比为1：2或3，吸气时腹部凸起来，呼吸时腹部凹下去，每次15-20min，每天2-3次。

7.病情观察：密切观察咳嗽咳痰、呼吸困难变化情况，监测动脉血气分析，判断病情变化。

8.心理护理：安慰患者，嘱不要随意调节氧流量。如体温下降不明显或热退后复升警惕肺脓肿，指导病人及家属识别并及时报告体温异常的早期表现和体征

患者呼吸逐渐平稳。

日期：

签名：

清理呼吸道无效：与支气管黏膜分泌物增多和痰液黏稠有关。

病人*痰液逐渐减少，并能够有效排痰。

1.环境：保持病室空气清新，温度保持在18～22℃，湿度在50%～70%，避免烟雾及灰尘的刺激，吸烟者劝其戒烟。

2.休息与体位：舒适卧位，痰液较多时可侧卧，防止痰液引起窒息。

3.补充水分：每天饮水1500ml以上，保证足够的水分有利于痰液稀释，建立静脉通道，遵医嘱及时、充分补液，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。

4.促进排痰：指导病人进行有效咳嗽，定时进行翻身叩背，遵医嘱应用化痰药物和雾化吸入。

5.保持口腔清洁：餐前及排痰后嗽口。

6.病情观察：观察痰液的色、性状和量，正确收集痰标本，及时送检

7.心理疏导

患者痰液减少，能有效咳出掌握了有效的排痰技巧。

日期：

签名：

活动无耐力：与呼吸功能受损导致的机体缺氧状态有关。

1.病人*能得到舒适的休息。

2.病人*活动耐力有所提高。

1.休息：保证病人充分的休息，尽量减少不必要的护理操作并保持病室环境的安静和舒适。

2.体位：采取舒适体位为原则，指导病人穿着宽松的衣服并避免盖被过厚而造成胸部压迫等加重不适。

3.制订活动计划：在保证充足睡眠的基础上，与病人协商并制定出日间的休息与活动计划，以不感觉疲乏为宜。

4.逐步提高活动耐力：如病情允许，可有计划地逐步增加每天活动量并鼓励病人尝试一些适宜的有氧运动，如室内走动、室外散步、快走、慢跑、太极拳、体操等，以逐步提高肺活量和活动耐力。

患者活动耐力有所提高。

日期：

签名：

知识缺乏：缺乏COPD防治知识。

患者*通过护士的健康指导对COPD的防治相关知识有所了解。

1.疾病知识教育：给患者介绍疾病的病因、临床表现和治疗护理要点，使患者对疾病的相关知识有所了解。

2.环境、休息与活动、营养：病室内注意开窗通风，温湿度适宜，嘱患者注意卧床休息，病情稳定后适当活动。进食高热量高蛋白高维生素易消化饮食。

3.坚持呼吸功能锻炼，家庭氧疗指导

4.避免诱因：戒烟限酒，避免受凉感冒、避免去人群拥挤的公共场所，避免吸入粉尘和刺激性气体等，若有不适及时就医。

患者对COPD的防治知识有所了解，能正确完成呼吸功能锻炼。

日期：

签名：

1

★气体交换受损：与气道阻塞、通气不足、分泌物过多等有关

6

护理目标：患者*天内呼吸状态改善。

4

护理措施：

1.休息与活动：嘱病人以卧床休息为主

2

2.体位：半卧位、坐位或适当抬高床头

4

3.饮食：避免过多糖类、产气食物；少量多餐，多喝水

4

4.遵医嘱给氧：低流量低浓度持续给氧

6

5.遵医嘱用药：合理用药，观察药物不良反应

4

6.呼吸功能锻炼：病情稳定后指导缩唇腹式呼吸

6

7.病情观察、心理护理

2

2

★清理呼吸道无效与支气管黏膜分泌物增多和痰液黏稠有关。

6

护理目标：病人在住院期间痰液逐渐减少，能够有效排痰。

4

护理措施：

1.环境、体位：保持合适的温湿度，舒适体位

4

2.补充水分：每天饮水1500ml以上，遵医嘱补液

4

3.促进排痰：指导有效咳嗽，定时翻身拍背

6

4.保持口腔清洁：餐前及排痰后嗽口

2

5.病情观察、心理疏导

2

3

活动无耐力：与呼吸功能受损导致的机体缺氧状态有关。

4

护理目标：住院期间病人能舒适休息，出院前活动耐力提高。

2

护理措施：

1.休息：保持病室安静，减少不必要的护理操作。

2

2.体位：舒适体位，着宽松衣服。

2

3.合理制订活动计划：制订活动计划以不感觉疲劳为宜。

2

4.逐步提高活动耐力：逐步增加有氧运动，增强抵抗力。

2

4

知识缺乏：缺乏COPD防治的相关知识。

4

护理目标：患者在住院期间通过护士的健康指导对COPD的治疗、预防、饮食等相关知识有所了解。

2

护理措施：

1.疾病知识教育：给患者介绍疾病的病因、临床表现和治疗护理要点，使患者对疾病的相关知识有所了解。

2

2.环境、休息与活动、营养：温湿度适宜、劳逸结合、保证营养

4

3.指导呼吸功能锻炼，家庭氧疗

4

4.避免诱因：戒烟限酒，避免受凉感冒，避免去人群拥挤的公共场所，避免吸入粉尘和刺激性气体等

4

自我评价

学习效果及不足：

100分

2021

08-16

组织完整性受损与肺结核导致血管破裂或血管通透性增加有关

患者*天内咯血停止。

1.休息与活动：嘱病人以卧床休息为主。取患侧卧位；大咯血时绝对卧床，平卧位头偏向一侧。

2.饮食：大咯血时禁食；小量咯血时少量温凉流质；避免过冷过热、刺激性，保持大便通畅

3.心理支持及镇静：陪伴安慰，嘱病人勿屏气，禁用吗啡、杜冷丁等，慎用地西泮（防抑制呼吸）

4.遵医嘱用止血药物：垂体后叶素（收缩血管）注意禁忌症:冠心病、高血压病人及孕妇。静滴时速度勿过快。必要时协助医生手术止血。

5.病情观察：密切监测生命体征，瞳孔，意识状态等方面的变化，观察咯血的量、色、性状及出血速度。

患者咯血的量、次数减少，逐渐停止

日期：

签名：

有窒息的危险与大咯血时血液不能排出，堵塞气道有关

患者住院期间没有发生窒息或发现病情变化能够得到及时处理。

1.预防窒息：

①告诉病人咯血时不能屏气，指导病人轻轻将血块咳出。

②禁用呼吸抑制剂、中枢镇咳剂。

③准备好抢救用品如吸痰器、鼻导管、气管插管和气管切开包等。

④观察有无胸闷气促、发绀烦躁、神色紧张、面色苍白、出冷汗等窒息先兆表现，如出现上述表现立即通知医生，并配合处理。

2.窒息的处理

①体位：立即置病人于头低足高位，并轻拍背部以利于血块排出。

②通畅气道：立即用手指套上纱布将咽喉部血块清除，或用鼻导管将气管内血液吸出，或立即作气管插管吸取血块或气管切开吸净积血,以通畅呼吸道。

③恢复呼吸：气道通畅后，若病人自主呼吸未恢复应行人工呼吸，高流量吸氧，遵医嘱应用呼吸中枢兴奋剂。

④病情观察：监测血气分析和咯血情况，警惕发生再窒息。

患者未出现窒息或出现窒息征象能得到及时处理。

日期：

签名：

营养失调，低于机体需要量：与机体消耗增加，食欲减退有关

住院期间病人能遵循制订的饮食计划，合理饮食。

1.加强营养：向病人及家属宣传加强营养的重要性，了解在药物治疗时候，营养支持对疾病康复的意义。

2.制订合理的饮食计划和饮食结构：给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，避免刺激性食物。鼓励多饮水，每天不少于1000～2000ml。

3.增进食欲：增加食物花色品种，选择合适的烹调方法，细嚼慢咽，少量多餐。

4.营养监测：每天评估病人的饮食情况，注意监测体重。

病人饮食情况有所改善，食欲好转。

日期：

签名：

低效性呼吸形态：与肺部炎症导致呼吸面积减少有关

患者*天内呼吸平稳。

1.休息与活动：嘱病人以应卧床休息为主。有胸痛乏力时可取患侧卧位休息，可以减轻疼痛,利于健侧呼吸，防治病灶向对侧扩散。治疗痰菌转阴的病人可逐渐恢复正常生活活动。

2.协助胸腔穿刺抽液，以解除肺及心血管受压缓解呼吸困难。

3.遵医嘱给药：在足量抗结核药物治疗时应用糖皮质激素，以减轻全身毒性症状，观察药物的主要不良反应，具体如下：

异烟肼：周围神经炎

利福平：肝功能损害

链霉素：听力障碍 吡嗪酰胺：高尿酸血症 乙胺丁醇：球后视神经炎

对氨基水杨酸：胃肠道不适

知识缺乏：缺乏肺结核防治相关知识。

患者在住院期间通过护士的健康指导对COPD的治疗、预防、饮食等相关知识有所了解。

1.疾病知识教育：给患者介绍肺结核的传播、临床表现和治疗护理要点，使患者对疾病的相关知识有所了解。

2.环境、休息与活动、营养：病室内注意开窗通风，温湿度适宜，嘱患者注意卧床休息，病情稳定后适当活动，增强抵抗力。进食高热量高蛋白高维生素易消化饮食。

3.合理用药：坚持联合、适量、规律、全程用药，不适及时就医。

4.预防传播：严禁随地吐痰，痰液用纸巾包裹后焚烧，餐具煮沸消毒，被褥书籍烈日暴晒，外出时佩戴口罩。

5.戒烟限酒，避免疲劳、呼吸道感染。

患者对肺结核的防治知识有所了解。

日期：

签名：

1

★组织完整性受损与肺结核导致血管破裂或血管通透性增加有关

6

护理目标：患者*天内咯血停止。

4

护理措施：

1.休息与活动、体位：嘱病人以卧床休息为主

2

2.饮食：大咯血禁食；小量咯血温凉流质饮食

4

3.心理支持及镇静：嘱病人勿屏气，禁用吗啡、杜冷丁等，慎用

地西泮。

4

4.遵医嘱用药：遵医嘱应用垂体后叶素止血

4

5.病情观察：监测生命体征、意识、瞳孔，咯血等

2

2

★有窒息的危险与大咯血时血液不能排出，堵塞气道有关。

6

护理目标：患者住院期间没有发生窒息或发现病情变化能够得到

及时处理。

4

护理措施：

1.预防窒息：咯血时不能屏气、准备抢救用物、观察窒息先兆等

6

2.窒息处理：头低足高位、通畅气道、恢复呼吸、病情观察

6

3

营养失调，低于机体需要量：与机体消耗增加，食欲减退有关。

4

护理目标：住院期间病人能遵循制订的饮食计划，合理饮食。

2

护理措施：

1.加强营养：宣传营养支持对疾病康复的意义。

2

2.制订合理的饮食计划和饮食结构：给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，鼓励多饮水，每天不少于1000～2000ml。

4

3.增进食欲：增加食物花色品种，细嚼慢咽，少量多餐。

2

4.营养监测：每天评估病人的饮食情况，注意监测体重。

2

4

低效性呼吸形态：与肺部炎症导致呼吸面积减少有关。

4

护理目标：患者*天内呼吸平稳。

2

护理措施：

1.休息与活动：卧床休息为主，胸痛时可患侧位。

2

2.协助胸腔穿刺抽液。

2

3.遵医嘱给药：遵医嘱给予抗结核药物和糖皮质激素治疗，观察药物的不良反应。

5

4.避免诱因：避避免受凉感冒、戒烟限酒，避免去人群拥挤的公共场所，避免吸入粉尘和刺激性气体等。

4

5

知识缺乏：缺乏肺结核防治知识。

4

护理目标：患者在住院期间对肺结核的相关知识有所了解。

2

护理措施：

1.疾病知识教育：给患者介绍疾病的传播、临床表现和治疗护理要点，使患者对疾病的相关知识有所了解。

2

2.环境、休息与活动、营养：温湿度适宜、劳逸结合、保证营养

2

3.合理用药：坚持联合、适量、规律、全程用药。

4

4.预防传播：严禁随地吐痰，餐具消毒，被褥书籍暴晒，戴口罩

5

5.戒烟限酒，避免疲劳、呼吸道感染。

2

自我评价

学习效果及不足：

100分

2020

01-21

气体交换受损：与严重肺部感染有关

患者*呼吸状态改善

1.休息与活动：将病人安置在隔离监护室，协助病人取端坐位、间歇俯卧位；协助病人完成日常生活活动，避免增加病人心肺负担

2.饮食：给与鼻饲及静脉补充营养，以补充机体消耗，提高抗病能力，促进康复

3.心理支持：给与心理护理，多与病人沟通，解释监护仪器、有创呼吸机使用的必要性，治疗和护理尽量集中进行，减轻病人及家属的心理负担

4.保持呼吸道通畅：

（1）协助病人翻身、拍背，鼓励病人有效咳嗽，有效排出呼吸道分泌物

（2）做好有创呼吸机辅助呼吸的护理工作，保持呼吸机管道通畅，避免漏气，监测呼吸机各项指标，观察呼吸机使用效果，便于医生及时调整治疗措施

（3）观察呼吸机使用及氧疗的有效指标：呼吸频率正常，发绀减轻、尿量增多等（4）备齐抢救用物如吸痰器、、ECMO等装置

5.遵医嘱用药：遵医嘱应用抗病毒药物、抗生素、糖皮质激素、祛痰等药物，观察药物疗效和副作用

6.病情观察：密切观察病人咳嗽咳痰、呼吸困难变化情况，监测动脉血气分析及生化结果，观察其他重要器官功能变化，综合判断病情变化

患者在无创呼吸机使用期间呼吸平稳，缺氧和二氧化碳潴留得到改善。

日期：

签名：

清理呼吸道无效：与支气管黏膜分泌物增多、痰液黏稠、咳嗽无力有关

病人*痰液逐渐减少，能够有效排痰

1.环境：保持病室空气清新，温度保持在18～22℃，湿度在50%～70%，避免烟雾及灰尘的刺激，病室内应行负压通气

2.休息与体位：协助病人取端坐位、俯卧位，痰液较多时可侧卧，防止痰液引起窒息

3.补充水分：遵医嘱建立静脉通道，及时、合理补液，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱

4.促进排痰：协助病人有效咳嗽，定时进行翻身叩背，利用机械吸痰，促进痰液排出，注意吸痰操作规范化，遵医嘱应用化痰药物和雾化吸入。

5.保持口腔清洁：预防呼吸机相关性肺炎的发生

6.病情观察：观察生命体征、其他器官功能状态

7.心理疏导

患者痰液减少并能有效地排出痰液

日期：

签名：

潜在并发症：重要器官（心、脑、肾等）多器官功能损害

患者*未因为缺氧、炎症因子等导致重要脏器损害

1.病情监测：

（1）密切观察患者意识状态、生命体征、各器官功能状态、重点监测血氧饱和度、氧合指数、发绀程度、呼吸窘迫程度

（2）24小时持续心电监护，每小时测量患者的心率、呼吸频率、血压、SpO2,每4小时测量并记录体温，记录24小时出入量。

（3）保持各类管道通畅，妥善固定

（4）定时更换卧位，预防压力性损伤

（5）按照规范做好有创机械通气、俯卧位通气的护理措施

（6）加强口腔清洁管理和液体出入量管理，防止误吸

（7）遵医嘱使用抗病毒、抗菌、抗炎药物，防治发生重要脏器的损伤，密切观察药物疗效

2.配合抢救：备齐有关抢救物品，发现病情恶化时需及时配合抢救，赢得抢救时间，提高抢救成功率，同时做好病人家属的心理支持

患者病情变化得到及时处理，未发生重要器官损害

日期：

签名：

体温过高：与肺部感染有关

患者*体温降至正常范围，体温升高时能给予及时处理

1.休息与环境：卧床休息

2.饮食：给与鼻饲管和静脉注射营养液，以补充机体消耗，提高抗病能力，促进康复

3.病室环境：保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30min，保持室温在18～22℃，湿度50%～70%

4.保持口腔、皮肤清洁：给与口腔护理，及时更换衣物

5.保暖与降温：寒战时注意保暖，休克时忌用热水袋保温。尽量给予物理降温，物理降温后0.5h测量体温，并记录于体温单上

6.遵医嘱应用抗病毒药物、抗菌药级糖皮质激素。

7.病情观察：定时测量体温，监测生命体征变化，如血压下降要警惕有无感染性休克

患者体温升高得到了及时处理

日期：

签名：

焦虑：与病情突然加重有关

患者*焦虑情绪减轻

1.主动向患者介绍环境，消除病人的陌生和紧张感

2.提供良好的休息环境，保持环境安静，床单位清洁整齐，减少外界不良刺激

3.心理支持，多巡视、多关心病人，向病人介绍疾病的相关知识，减轻疾病不确定感

建立良好的护患关系，鼓励病人表达自己的感受

4.指导病人运用恰当的应对技巧，阅读、听音乐，允许自我发泄

5.通过语言或非语言的方式加强沟通，守护安慰、解释，给予心理支持

6.在抢救时保持镇静从容操作迅速而熟练，工作忙而不乱，给病人以信任安全感

7.避免在病人面前讨论病情,以免病人误解

患者焦虑减轻，积极配合医务人员进行治疗护理

日期：

签名：

1

气体交换受损：与严重肺部感染有关

4

护理目标：患者*呼吸状态改善

4

护理措施：

1.休息与活动：将病人安置在隔离监护室，协助病人取端坐位、间歇俯卧位；协助病人完成日常生活活动，避免增加病人心肺负担

2

2.饮食：给与鼻饲及静脉补充营养，以补充机体消耗，提高抗病能力，促进康复

3

3.心理支持：给与心理护理，多与病人沟通，解释监护仪器、有创呼吸机使用的必要性，治疗和护理尽量集中进行，减轻病人及家属的心理负担

2

4.保持呼吸道通畅：

（1）协助病人翻身、拍背，鼓励病人有效咳嗽，有效排出呼吸道分泌物

（2）做好有创呼吸机辅助呼吸的护理工作，保持呼吸机管道通畅，避免漏气，监测呼吸机各项指标，观察呼吸机使用效果，便于医生及时调整治疗措施

（3）观察呼吸机使用及氧疗的有效指标：呼吸频率正常，发绀减轻、尿量增多等

（4）备齐抢救用物如吸痰器、ECMO等装置

7

5.遵医嘱用药：遵医嘱应用抗病毒药物、抗生素、糖皮质激素、祛痰等药物，观察药物疗效和副作用

2

6.病情观察：密切观察病人咳嗽咳痰、呼吸困难变化情况，监测动脉血气分析及生化结果，观察其他重要器官功能变化，综合判断病情变化

2

2

清理呼吸道无效：与支气管黏膜分泌物增多、痰液黏稠、咳嗽无力有关

4

护理目标：病人在住院期间痰液逐渐减少，能够有效排痰

4

护理措施：

1.环境：保持病室空气清新，温度保持在18～22℃，湿度在50%～70%，避免烟雾及灰尘的刺激，病室内应行负压通气

2

2.休息与体位：协助病人取端坐位、俯卧位，痰液较多时可侧卧，防止痰液引起窒息

2

3.补充水分：遵医嘱建立静脉通道，及时、合理补液，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱

3

4.促进排痰：协助病人有效咳嗽，定时进行翻身叩背，利用机械吸痰，促进痰液排出，注意吸痰操作规范化，遵医嘱应用化痰药物和雾化吸入。

2

5.保持口腔清洁：预防呼吸机相关性肺炎的发生

2

6.病情观察：观察生命体征、其他器官功能状态

2

7.心理疏导

2

3

潜在并发症：重要器官（心、脑、肾等）多器官功能损害

4

护理目标：患者*未因为缺氧、炎症因子等导致重要脏器损害

4

护理措施：

1.病情监测：

（1）密切观察患者意识状态、生命体征、各器官功能状态、重点监测血氧饱和度、氧合指数、发绀程度、呼吸窘迫程度

（2）24小时持续心电监护，每小时测量患者的心率、呼吸频率、血压、SpO2,每4小时测量并记录体温，记录24小时出入量。

（8）保持各类管道通畅，妥善固定

（9）定时更换卧位，预防压力性损伤

（10）按照规范做好有创机械通气、俯卧位通气的护理措施

（11）加强口腔清洁管理和液体出入量管理，防止误吸

（12）遵医嘱使用抗病毒、抗菌、抗炎药物，防治发生重要脏器的损伤，密切观察药物疗效

6

2.配合抢救：备齐有关抢救物品，发现病情恶化时需及时配合抢救，赢得抢救时间，提高抢救成功率，同时做好病人家属的心理支持

3

4

体温过高：与肺部感染有关

4

护理目标：患者*体温降至正常范围，体温升高时能给予及时处理

4

护理措施：

1.休息与环境：卧床休息

1

2.饮食：给与鼻饲管和静脉注射营养液，以补充机体消耗，提高抗病能力，促进康复

2

3.病室环境：保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30min，保持室温在18～22℃，湿度50%～70%

1

4.保持口腔、皮肤清洁：给与口腔护理，及时更换衣物

1

5.保暖与降温：寒战时注意保暖，休克时忌用热水袋保温。尽量给予物理降温，物理降温后0.5h测量体温，并记录于体温单上

1

6.遵医嘱应用抗病毒药物、抗菌药级糖皮质激素。

1

7.病情观察：定时测量体温，监测生命体征变化，如血压下降要警惕有无感染性休克

1

5

焦虑：与病情突然加重有关

4

护理目标：患者*焦虑情绪减轻

4

护理措施：

1.主动向患者介绍环境，消除病人的陌生和紧张感。建立良好的护患关系，鼓励病人表达自己的感受

2

2.提供良好的休息环境，保持环境安静，床单位清洁整齐，减少外界不良刺激

2

3.心理支持，多巡视、多关心病人，向病人介绍疾病的相关知识，减轻疾病不确定感

1

4.指导病人运用恰当的应对技巧，阅读、听音乐，允许自我发泄

1

5.通过语言或非语言的方式加强沟通，守护安慰、解释，给予心理支持

1

6.在抢救时保持镇静从容操作迅速而熟练，工作忙而不乱，给病人以信任安全感

1

7.避免在病人面前讨论病情,以免病人误解

2

自我评价

学习效果及不足：

100分